15 Passos para a Anotação de Enfermagem Perfeita!
Você sabe quais são as 15 passos para realizar uma anotação de enfermagem perfeita?
Uma boa anotação de enfermagem garante o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem eficiente e a melhora do quadro patológico do paciente.
Isto porque a anotação de enfermagem oferece dados para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, de forma a organizar todo o setor hospitalar, tanto para manejo dos aspectos assistenciais, como também, administrativos, de ensino, pesquisa e dá respaldo legal aos profissionais de enfermagem.
Devido a grande importância da anotação de enfermagem, vamos descrever agora o passo a passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem.
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Passo nº 1 – Avaliar o estado ou nível de consciência do paciente.
O primeiro passo é avaliar a impressão que temos do paciente!
- Qual o estado de consciência do paciente?
- Ele está alerta?
- Letárgico?
- Obnubilado?
- Torporoso ou Comatoso?
Caso o paciente esteja alerta, vá para a avaliação do estado mental, que é o próximo passo.
Se o paciente não esteja alerta, não é há meios de realizar o exame do estado mental.
Passo nº 2 – Avaliar o estado mental!
O paciente está orientado no tempo e no espaço?
- Ele sabe que dia, mês e ano em que estamos?
- Ele consegue dizer em que local ele está?
Anote tudo e vamos ao próximo passo!
Passo nº 3 – Avaliar o estado emocional e a expressão facial
Diferentemente da avaliação do estado mental, em que avaliamos o estado de consciente, na avaliação do estado emocional, verificamos o estado de humor do paciente!
O paciente está em que estado de humor?
- Ele está calmo?
- Apático?
- Alegre?
- Triste?
- Agitado?
- Hostil; ou
- Preocupado?
O paciente consegue retratar o motivo do seu estado emocional?
Por exemplo: o paciente refere estar triste por estar longe dos filhos e esposa e expressa emoção ao relatar.
Passo nº 4 – Avaliar a condição de deambulação
Depois de avaliar e estado mental e emocional, chegou o momento de avaliar a deambulação!
- O paciente está deambulando com ou sem auxílio?
- O paciente utiliza cadeira de rodas?
- Usa muletas, andador, bengala?
- Qual o tipo de marcha?
- Apresenta marcha preservada, marcha ataxica, escavante, parkinsoniana, anserina ou marcha em tesoura?
O que é a marcha ataxica?
A marcha ataxica é aquela em que o paciente tem dificuldades de executar os movimentos devido dano neurológico.
O que é marcha escavante?
A marcha escavante ocorre quando o paciente tem lesões no nervo fibular. Ao deambular, o paciente toca o chão com a ponta do pé como se estivesse escavando.
O que é a marcha parkinsoniana?
A marcha parkinsoniana é caracterizada por passos curtos, sem movimentar os braços devido a rigidez generalizada dos músculos.
O que é marcha anserina?
Por sua vez, a marcha anserina é aquela em que o paciente tenta se equilibrar, andando com as pernas afastadas. Isso acontece devido a uma fraqueza dos músculos pélvicos.
O que é marcha em tesoura?
E a marcha em tesoura é caracterizada por uma alternância cruzada em cada passo, devido a uma paralisia cerebral ou doença de Little.
Passo nº 5 – Avaliar se o paciente está acamado e em que condições!
Em primeiro lugar, deve-se anotar a posição que o paciente foi encontrado no leito, em segundo, qual a posição que ele assume a cada 2 horas.
Lembre-se que o paciente acamado deve mudar de posição de 2 em 2 horas para evitar ulceras de pressão.
Outra medida que que preveni as úlceras de pressão, é utilizar coxins de proteção.
O profissional de enfermagem deve observar a pele do paciente, anotando sinais e sintomas indicativos de lesão tecido como alterações cutâneas e eritema.
Depois, deve ser observado se o leito do paciente está com as grades levantadas e verificar qual o tipo de decúbito o paciente está.
Leia mais sobre sobre posição do paciente clicando aqui!
Outra informação que deve ser anotada é se o paciente tem alguma contenção no leito.
O paciente encontra-se com restrição mecânica?
Vale ressaltar que a contenção mecânica é realizada com a finalidade de limitar a movimentação física de um paciente garantindo a segurança desse paciente quando em situação de agitação e inconsciência.
Ao realizar a anotação da contenção, deve-se anotar em que segmento corporal encontra-se contido!
Ainda avaliando o paciente acamado, deve-se verificar se o paciente está utilizando algum aparelho ortopédico.
Além disso, o paciente acamado sempre está em risco de úlceras de pressão e por isso o profissional de enfermagem deve anotar quais são os métodos utilizados para prevenir lesão por pressão.
O paciente está em uso de colchão piramidal, pneumático ou placas de proteção?
Passo nº 6 – Avaliar Repouso no Leito
O profissional de enfermagem deverá anotar se o repouso no leito é relativo ou absoluto.
O que é repouso absoluto?
O repouso absoluto é aquele em que o paciente não pode fazer nenhum tipo de atividade, devendo ficar apenas de repouso no leito. É característico da internação hospitalar.
O que é repouso relativo?
O repouso relativo, por outro lado, é aquele no qual o paciente pode se levantar para fazer algumas atividades leves. Geralmente são os repousos prescritos para gestantes de risco. É característico de repouso em casa.
Passo nº 7 – Avaliar sono e repouso
Aqui devemos anotar a qualidade do sono do paciente.
- Ele refere ter dormido bem a noite? Caso a resposta seja negativa, especificar o porquê!
- Caso o paciente refira dor, classificar em nível de dor de acordo com a percepção do paciente.
Passo nº 8 – Anotar os equipamentos, dispositivos, uripen, drenos, aparelhos, sondas, curativos, cateteres e venóclise.
O profissional de enfermagem deve anotar a presença de todos os equipamentos no paciente e as informações relacionadas.
Por exemplo:
- Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.
- Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado
Passo nº 9 – Anotar os sinais vitais identificados por meio da observação.
Vamos começar pele integridade da pele!
- O paciente apresenta pele íntegra ou lesão?
Em caso de lesão, devemos especificar o tipo, tamanho, localização e outras características úteis.
Aqui sempre utilizamos o termo “apresenta”.
Exemplo:
Apresenta lesão ulcerativa, de 3,0 por 6,0 cm, em região póstero-medial da perna E, com exsudato serosanguinolento, em média quantidade, quando não for possível mensurar em ml.
Deve ser anotado também se há presença de dispneia, edema, hemorragia, hematoma, descamação, febre, cicatriz, incisão, entre outros.
Lembre-se de que, qualquer alteração deve ser comunicada ao enfermeiro, por exemplo hemorragia.
Todos os sinais vitais devem ser mensurados pontualmente, ou seja, com os valores exatos, isentos de qualquer julgamento.
Passo nº 10 – Anotar os sintomas
Sintomas são as queixas referidas pelo paciente, são dados subjetivos. Sinais,, por outro lado, são os dados objetivos percebidos pelo profissional de enfermagem.
O profissional de enfermagem deve anotar se o paciente refere dor, anotando o tipo, a localização e a intensidade da dor. Anotar também queixas de náuseas, mal estar, prurido, insônia e outros.
Passo nº 11 – Avaliar as condições dos membros superiores e inferiores
Verificar a coloração da pele, bem como a perfusão, temperatura do membro e a pulsação.
Passo nº 12 – Anotar a aceitação da dieta
O profissional de enfermagem deve sempre anotar a quantidade e o que o paciente consumiu.
Uma dica importante é evitar os termos baixa ou boa aceitação alimentar. Uma anotação desse tipo não oferece dados confiáveis, pois o que pode ser muito para o paciente pode ser pouco para mim.
Assim, é indicado mensurar em número de colheres ou em proporção, por exemplo: O paciente aceitou 2/3 da dieta.
Quando o paciente recusar a dieta, coloque o motivo.
Já quando o paciente está em jejum por indicação médica, ou para preparo para cirurgia ou para exame, anote o horário de início do jejum e o motivo.
Passo nº 13 – Avaliar a eliminação vesical
- O paciente apresenta eliminação vesical espontânea?
- O paciente está com sonda de demora?
- Qual o motivo?
- Está com uripen?
- Cistostomia?
- Deve-se anotar a quantidade, mensurar o volume em ml.
- Sempre que o paciente mantiver a sonda, anotar o controle de diurese ou balanço hídrico.
- Anotar as características como coloração, se amarelo-claro, escuro ou alaranjado!
- Anotar o odor!
- Está fétido?
- Verificar se há hematúria, puiria ou disúria.
Hematúria
A hematúria pode ser definida como uma presença anormal de células sanguíneas na urina.
A hematúria pode ser de dois tipos:
- Macroscópica (visível a olho nu);
- Micróscópica, quando detectada em exame de urina.
As principais causas da presença de células sanguíneas na urina são infecções urinárias, litíase, inflamações de bexiga ou da próstata.
Quando ocorre em crianças, de forma isolada, comumente é transitória sem grandes consequências. No entanto, quando ocorre em adultos com idade superior a 50 anos, pode ser sugestivo de malignidade.
Piúria
Piúria pode ser definida como a presença de leucócitos ou pus na urina. É indicativo de infecção bacteriana, fúngica ou viral no trato urinário.
Para se considerar piúria deve-se ter a presença de 10 leucócitos por campo de grande aumento (CGA)(X400) no sedimento urinário em suspensão de uma alíquota de urina centrifugada ou por mm3 de urina não centrifugada.
Disúria
A disúria pode ser definida como um desconforto, em diferentes graus, no ato miccional. Na prática, disúria é caracterizada por micção acompanhada de dor na uretra.
A dor miccional pode ser provocada por processos inflamatórios da uretra ou bexiga e por processos obstrutivos como a presença de cálculos.
Quando a dor acentua-se no final da micção, a disúria é chamada de estrangúria e comumente está relacionada a acometimento da vesical.
Por outro lado, quando a dor acentua-se no início da micção, geralmente indica acometimento da uretra.
Depois de anotar todos os dados relativos à eliminação vesical, passemos para a avaliação da eliminação intestinal.
Passo nº 14 – Avaliar a eliminação intestinal
- A eliminação intestinal está presente?
- Há quantos dias?
- Anotar a via de eliminação, ileostomia, jejunostomia e colostomia;
- Anotar a quantidade, se pequena, média ou grande quantidade!
- Anotar a consistência das fezes, se pastosa, líquida, semi-pastosa!
- Anotar o aspecto das fezes!
- Anotar a frequência de evacuação!
- Anotar também as características como coloração, odor consistência e quantidade.
Passo nº 15 – Anotar as orientações dadas, as condutas realizadas e os resultados da mesmas.
Por exemplo:
No dia 10/02/20, ás 10 horas, o paciente refere dor de intensidade 3, comunico ao enfermeiro Marcus, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 goras, por via oral, de acordo com a prescrição médica.
Ás 11 horas, o paciente refere ausência de dor após a administração da Dipirona. Oriento comunicar, em caso de algum desconforto, via campainha.
A anotação de enfermagem sempre deve ser realizada através da avaliação do paciente no sentido cefalopodálico, ou seja, da cabeça em sentido aos pés e a sequência deve ser de “apresenta”, depois “matém” e por último “refere”.
Quais são as anotações de enfermagem do tipo “apresenta“?
O profissional de enfermagem deve anotar tudo aquilo que observa no paciente, em relação à pele, cabeça, pescoço, tronco, membros superiores, inferiores e genitália.
Exemplo: Apresenta escoriação em região do terço médio da coxa direita, com crosta, aspecto limpo e seco, edema em 4º pododáctilo E.
Quais são as anotações de enfermagem do tipo “mantém”?
Aqui devemos anotar todas os dispositivos que o paciente mantém.
Exemplo: Mantém cateter venoso central em subclávia D, ocluída com película transparente realizado no dia 13/02, através de inserção, sem presença de sinais flogísticos.
Quais são as anotações de enfermagem do tipo “refere“?
Deve ser anotados tudo o que o paciente relatou durante a coleta de dados.
Exemplo: O paciente refere dor em região abdominal após refeições, apresenta baixa aceitação alimentar devido a dor.
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Exemplo de uma anotação de enfermagem realizada no início de um plantão
Bom, agora já realizei a minha primeira visita ao paciente, já fiz a minha apresentação, aferi os sinais vitais, fiz a coleta dos dados necessários para a primeira anotação de enfermagem.
Você notou que o registro no início do plantão dá uma ideia do estado geral do paciente, sem exatamente olhar para ele?
Agora precisamos realizar os registros durante o plantão. Isto vai possibilitar que a equipe de enfermagem que for assumir o próximo plantão, consiga ter todos os dados sobre cada paciente, de toda a assistência prestada a ele, para que possam dar continuidade.
Mas, o que devo anotar durante o plantão?
O que se deve anotar durante o plantão?
O profissional de enfermagem deverá realizar a anotação de todos(as):
- as observações realizadas, sejam elas padronizadas, de rotina ou específicos;
- os cuidados prestados;
- as prescrições de enfermagem e médicas que foram cumpridas;
- os procedimentos realizados;
- os encaminhamentos realizados ou transferências de setor;
- os medicamentos realizados;
- as orientações dispensadas;
- as intercorrências com o paciente, respostas frentes aos cuidados dispensados e a conduta adotada em cada situação.
Você tem dúvidas se a sua anotação está clara e objetiva?
Faça um teste lendo os seus registros para um colega, se o seu amigo conseguir imaginar todas as condições do paciente, está claro sim!
Quais são as características da anotação de enfermagem?
Os registros devem ser:
- Com letras legíveis;
- Ter linguagem clara;
- Ter coesão;
- Ser objetivo;
- Ser cronológico;
- Sempre deve ser precedido de data e hora;
- Deve conter assinatura, com número de registro no órgão de classe ao final de cada registro (o carimbo é facultativo);
- Sempre que terminar um procedimento, realizar uma orientação ou ter acesso a novas informações, proceder a anotação de enfermagem;
- Nunca realize anotação para o colega e nunca permita que o colega anote em seu lugar;
- Não deve rasurar, nem deixar entrelinhas, linhas em branco ou espaços (passe um traço nos espaços, se houver);
- Jamais utilize corretivos, esparadrapo ou qualquer meio para apagar o registro de enfermagem realizado, pois o prontuário do paciente e outras fichas de atendimento são documentos legais;
- Quando errar, utilize a palavra “digo” entre vírgulas e continue. Exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda;
- Caso o registro seja realizado em prontuário ou ficha de outro paciente, é necessário passar um traço na diagonal e utilizar o termo “sem efeito”;
- A anotação de enfermagem sempre deverá ser objetivo, em termos simples sem maior aprofundamento científico;
- O técnico ou o auxiliar de enfermagem não deve anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como por exemplo, pupilas isocóricas, abdome distendido, timpânico, uma vez que o exame físico é privativo do enfermeiro;
- Deve ser realizado o ato de “checar” os horários presentes nas prescrições de enfermagem e médica, após realizar o devido procedimento;
- O ato de “checar” deve conter as iniciais do nome completo do profissional que realizou o cuidado (O ato de checar não dispensa a anotação);
- Quando o profissional de enfermagem não cumpriu a prescrição por força maior, “bolar” a prescrição anotando a justificativa da não realização do cuidado;
- No impresso em que o profissional de enfermagem irá realizar a anotação de enfermagem, sempre deverá conter no cabeçalho os dados do paciente (nome, idade, sexo, RG e outros) e também data, número do leito e da enfermaria;
O que não se deve anotar?
-
- Nunca utilizar os verbos no gerúndio, como andando, falando, fazendo, comendo;
- Não iniciar a anotação com a palavra “Paciente”. O prontuário é único e exclusivo de cada paciente, com certeza as informações presentes no documento pertencem ao ele;
- Não anotar em impressos não padronizados para anotação ou anotar em folhas sem cabeçalho. Anotações assim, não tem valor jurídico e nos deixa sem respaldo!
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Ficou com dúvidas?
Assista ao nosso vídeo:
Referência Bibliográfica
COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem. Brasília: COFEN, 2016.
KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
ILVA, S. R. L.P.T; SILVA, M. T. da. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem.2. ed. São Paulo: Martinari, 2008. p. 109-113
Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 2004. 23 Potter, P; Perry, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009
